本人姓名，家庭情况如下：
1、 是否已经办理国家助学贷款是/否（）
2、是否烈士子女是/否（）
3、父母是否有残疾证（需残疾证照片）是/否（）
4、是否具有建档立卡身份（需要有建档立卡照片）是/否（）
5、是否具有城乡低保家庭身份（需要有低保证照片）是/否（）
6、是否特困救助供养（即是否有政府每月提供的抚养金）是/否（）
7、本人是否残疾是/否（）
8、是否孤儿是/否（）
9、除本人及父母外的其他家庭成员是否有残疾证（需残疾证照片）（）
10、父亲职业（）
11、母亲职业（）
12、家庭主要经济来源（）
13、是否单亲（父母一方去世，另一方再婚的不属于单亲） 是/否（）
14、本人在校生活费用是否明显低于其他学生日常消费水平 是/否（）
15、在父母均为农民的前提条件下，家庭中正在上大学或幼儿园的的子女等于或多于2人（）
16、父母患重大疾病情况（）
17、爷爷奶奶、姥姥姥爷及直系兄弟姐妹患重大疾病情况（）
18、本人是否患重特大疾病是/否（）
19、家庭遭受自然灾害情况说明（）
20、家庭遭受意外事故情况说明（）
21、其他特殊原因说明（）
因上述家庭情况的存在，本人特向学校申请助学金。
本人承诺对上述情况的真实性负责。如提供虚假证明材料或隐瞒真实家庭情况而导致的后果自行承担。
本人签名：